◆ご予約確定までの流れ
本フォームで受付完了後、当院担当者からメール及びお電話にて返信をさせていただきます。
メール及びお電話でのご確認の上、正式に予約確定となります。

◆ご相談・ご予約フォーム
必要事項を入力し、「送信する」ボタンをクリックしてください。

当院からのお願い
当院では、カウンセリング・施術に十分なお時間を取らせて頂いております。
急なご予約はお取り出来ないことがございますので、お日にちの余裕を持ってご予約をお願い致します。
また誠に勝手ではございますが、切開系施術をご希望の場合、事前のカウンセリングをお願いしております。

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来院したことの有無必須
当院からの回答方法必須

※お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合、 メールが正しく届かないことがございます。 右記のドメインを受信できるように設定ください。→  uspot.jp 
電話番号必須
メールアドレス必須
性別必須
年齢必須 未成年(20歳未満)の方の施術で親権者様が同伴できない場合、親権者様の同意書(身分証明書のコピー添付)をいただいております。※同意書は必ず親権者様にご記入をお願い致します。
→同意書のダウンロードはこちらをクリック
ご希望の施術内容必須
(複数選択可)
【目】

【鼻・顎】

【シワ・たるみ】

【口元・輪郭】

【女性の悩み】

【その他】
ご希望日時必須 第1希望日
   
第2希望日
   
休診日のお知らせ

※当日、翌日の急なご予約はお取り出来ない場合がございます。
なるべくお電話にてお問合せ下さい。
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◆個人情報保護方針に関して
藤井美容外科では、個人情報の保護に対して細心の注意を払っております。藤井美容外科のウェブサイトをご利用になって提供された個人情報も、厳格な基準をもって管理いたします。

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